平井先生　医療現場では、患者と医療者のすれ違いが往々にして起こります。すれ違いが起こるのは、両者で見えている景色が違うためです。医療者は医学的な知識や経験から、患者が選択すべき治療方針を知っています。患者のこれまでの経過や症状を把握した上で、今後の見通しを伝えたいと思っています。
　一方、患者は医学的な知識が不足しており、自分が置かれた状況を理解することが困難です。医療者には、自分が抱えている不安な気持ちを知ってほしいと考えています。
　医療者はまた、患者は合理的な意思決定ができる存在であり、「リスクなどの正しい情報を伝えれば、正しい意思決定ができるはずだ」と考えます。日本の医療制度はこの考えを前提に構築されており、その一例が患者の自己決定権を尊重すべく導入されたインフォームド・コンセントです。こうした背景から、患者に対しインプットを増やす意思決定支援が行われます。
　ところが患者は、たとえ正しい情報を伝えられても、合理的に判断できるわけではありません。さらに、意思決定には性格や心理状態、認知機能、社会的スキルなどが影響します。留意したいのは、医学的な意味で認知機能は低下していなくても、意思決定できない人（決められない人）が非常に多いという点です。会社で管理職経験があるなど、意思決定にかかる社会的経験を積んできた人はさておき、そうでない人々において、さまざまな情報を勘案して決めることは容易ではないのです。
　さて、ここまでの話で、患者が意思決定できない状況は、必ずしも患者の理解不足によって引き起こされるわけではないことをお分かりいただけたと思います。その原因を考えるヒントになるのが、「人は必ずしも合理的に行動しない（限定合理性）」という、行動経済学の根幹をなす概念です。限定合理性の背景には、さまざまな“考え方の偏り（バイアス）”が存在します。人の心の中には、得をする嬉しさと損をする悲しみの判断を分ける基準点（参照点）があり、得をする嬉しさよりも、損をする悲しみの方を強く感じるといわれています。そのため、誰しも損を避ける選択をする傾向（損失回避傾向）にあります。参照点自体は、主観的なものであり、個人によって異なります。そのため参照点がどこにあるかで、バイアスや損失回避の度合いが変わってきます。
　医療現場で遭遇する患者にも、さまざまなバイアスが見られます。将来の利得よりも現在の利得を優先する現在バイアス（先延ばし）、自分の慣れた方法を変えることに抵抗を感じる現状維持バイアスなどが知られています。治療のために通院するのは、現在の生活に損を与える（時間と金がかかる）ことなので、したくないと考えるのは現状維持バイアスです。一方、医療者は治療しないことによる損失を理解しているため、損失を強調する指導を行いがちです（図1）。