水野先生　続いて、認知機能の低下が見られるような、高齢の心不全患者に対する介入の在り方について議論を進めたいと思います。それに先立ち、まず北井先生に心不全患者の現状と課題を整理していただきます。

北井先生　 日本では急速な高齢化に伴い心不全患者の高齢化も進んでいます。心不全パンデミックという言葉が登場して久しいですが、その本態は高齢者心不全パンデミックといえます。この状況において、高齢心不全患者に対しどのように診療を行っていくかが重要な課題となっています。心不全はひとたび発症すると完治は望めず、再入院を繰り返しながら身体機能が低下し、やがて死に至る疾患です。特に高齢心不全患者は再入院リスクが高い^7）ことから、心不全診療では入院期間より圧倒的に長い退院後の生活をいかにコントロールし、再入院を予防するかが求められます。
　米国の研究から、心不全入院後の1年以内の再入院率は約7割に上ること、再入院リスクは退院直後が最も高く、以降徐々に低下することが報告されています^8）。入院中にコントロールされていた食事や服薬状況を、退院後も継続するのは容易ではありません。再入院抑制に対する退院後早期の外来受診の有用性が示唆されています^9）が、まずは患者が自分の状況をしっかりと把握し、異常にいち早く気付けるようになる必要があります。そのためにはセルフケアが不可欠であると患者に認識してもらうことが重要です。
　セルフケアのツールには血圧や脈拍、体重、服薬の状況を患者自身が手書きで記録する心不全手帳が用いられます。セルフモニタリングでは患者が自分の身体の状態を把握していることが大事で、手帳に患者自ら日々の血圧などを記入するところにその良さがあります。
　一方、心不全手帳の利用がままならない高齢者も存在するのが実情です。神戸市は高齢単身者世帯の割合が36.0％と大阪市、福岡市に次いで全国で3番目に多く^{10 ）}、高齢化率も27.1％と高い^11）ため、心不全手帳を渡しても十分に管理できず、セルフケアが困難な独居の高齢心不全患者が少なくありません。心臓だけでなく足が悪かったり、脳梗塞を併発したりしている患者の中には、必需品をベッドの周りにそろえ、動かなくても生活できるようにしている人もいます。こうした患者では、身体活動量の低下によるサルコペニアやフレイルの進行も問題となります。それらの予防には退院後のリハビリテーション（以下、リハビリ）導入が重要ですが、入院中と同じようなリハビリができる環境が整っていないことも、再入院のリスクを上昇させる要因とされます^9）。
　さらに85歳を超えると、杖を使ってなんとか歩けても、立ち上がれない、少し動いただけで息切れするといった状況で、心臓リハビリにまで行きつかない患者が多く見られます。フレイルや独居、老老介護、認知機能障害など多くの問題を抱えた患者は決して珍しくありません。このような高齢心不全患者が本当にセルフケアを行えるのか、という現実にも目を向ける必要があります。
　高齢者の支援制度として地域包括ケアシステムがありますが、これらを活用して患者のセルフケアを支える環境を整備することが今後の課題だといえます。